Plexus Brachialis letsel

De plexus brachialis (zenuwvlechtwerk) ontstaat uit 5 zenuwwortels uit het ruggenmerg (zie afbeelding hier onder). Na diverse vertakkingen eindigen zij als de armzenuwen hoog in de oksel. De verschillende delen van dit vlechtwerk hebben een eigen naam. In totaal zijn er 14 namen die ieder (afzonderlijk) een bepaalde plaats in de plexus aanduiden. Elke plaats in de plexus vertegenwoordigt ook een functie. Bijvoorbeeld: de zenuwwortel C5 (betekent de vijfde cervicale zenuw) bestuurt voornamelijk de schouder en C6 de bicepsspier. Afhankelijk van welke zenuwen beschadigd zijn, zijn er verschillende functies van de arm uitgevallen.

Wie moet geopereerd worden en wanneer?

Het belangrijkste probleem bij het bepalen wie geopereerd moet worden is dat een rekletsel van de plexus brachialis een gesloten letsel is dat de zenuwen vanaf de buitenkant niet kunnen worden beoordeeld. Met behulp van beeldvorming is het tot op heden alleen mogelijk om de schade aan zenuwwortels goed in beeld te brengen en (nog) niet de schade in de plexus. Met andere woorden: zonder operatie is het niet mogelijk om met zekerheid vast te stellen of het functieverlies berust op een neurotmesis (geen kans op spontaan herstel) dan wel axonotmesis (spontaan deels of volledig herstel).

Zenuwletsels bij volwassenen

Wanneer bij volwassenen een traumatisch plexusletsel ontstaat, of een letsel van een eindtak van een zenuw in arm of been, kan er een indicatie bestaan voor een zenuwoperatie. Afhankelijk van de ernst en oorzaak van het letsel wordt zo snel mogelijk (binnen dagen) een operatie uitgevoerd of wordt eerst afgewacht of er natuurlijk herstel optreedt. Zie ook de overwegingen in de informatie voor verwijzers.

Traumatisch plexusletsel

Meestal ontstaat plexus brachialis letsel na een verkeersongeval, en in het bijzonder bij een bromfiets- of motorongeluk. De patiënt landt op de schouder, waarbij de hoek tussen de schouder en het hoofd vergroot wordt. Hierdoor kan er een rekletsel van de plexus brachialis optreden.

Het obstetrisch plexusletsel

Tijdens de geboorte blijft soms de schouder onder het schaambeen steken (schouderverhaking). Hierdoor kan er een rekletsel van de plexus ontstaan. Factoren die een verhoogd risico geven op het ontstaan van een obstetrisch plexusletsel zijn: vernauwing van het bekken, schouderverhaking (in combinatie met hoog geboortegewicht) suikerziekte, verlossing met vacuümpomp, en stuitligging (juist in combinatie met laag geboortegewicht). Het obstetrisch plexusletsel komt bij 1-3 per 1000 kinderen voor en herstelt meestal spontaan. Bij 10 tot 15% van de baby's treedt echter geen of onvoldoende herstel op.

Typen obstetrisch plexusletsel

Gebaseerd op de plaats van het letsel kunnen globaal drie typen obstetrisch plexusletsel worden onderscheiden.

1. Het type Duchenne-Erb, waarbij een uitval van C5 en C6 bestaat, komt verreweg het meeste voor (ongeveer 80% van de gevallen). Er bestaat dan een verlamming van de schouder en van het buigen van de arm. Soms is ook de strekfunctie van de elleboog en van de pols verminderd (door uitval van C7). De handfunctie is goed.

2. Het tweede type is de totaal verlamde arm door betrokkenheid van alle 5 zenuwwortels. Bij deze vorm bestaat er dus ook uitval van de handfunctie. Tevens hangt het ooglid soms en is de pupil kleiner aan de aangedane zijde. De combinatie hangend ooglid en nauwe pupil wordt het 'syndroom van Horner' genoemd. Dit ontstaat meestal door een avulsie van de onderste zenuwwortels (C8 en Th1).

3. Soms is de zenuw naar het middenrif (C4 / N. phrenicus) betrokken bij het letsel. Hierdoor kan het middenrif (diafragma) aan de kant van het letsel stilstaan. Dit kan in de eerste 3 levensmaanden kortademigheid geven, vooral bij de voeding. De meeste n. phrenicus laesies herstellen spontaan. Een operatie waarbij het slappe middenrif strak getrokken wordt, hoeft slechts zelden te worden uitgevoerd.

Prognose bij obstetrisch plexusletsel

De prognose van een obstetrisch plexusletsel hangt af van de snelheid van het spontane herstel. Als de biceps binnen 1 maand tekenen van herstel toont dan wordt een (bijna) volledig spontaan herstel van de schouder- en armfunctie verwacht. Als de biceps binnen 3 maanden met enige kracht aangespannen kan worden, dan is een zenuwoperatie meestal niet nodig, maar kunnen beperkingen in de schouderfunctie blijven bestaan. Als de bicepsspier na 3 maanden nog compleet verlamd is dan is een operatie op korte termijn (4e - 5e maand) nodig. Indien de bicepsfunctie na 3 maanden nog maar zwak aanwezig is, of als de schouderfunctie niet goed herstelt, betekent dit een (te) langzaam spontaan herstel, en soms kan ook in deze gevallen een advies tot operatie worden gegeven.

Bij de beoordeling van de bicepsfunctie is het belangrijk om op te merken dat bicepsfunctie niet altijd hetzelfde is als buigen van de elleboog. De elleboog kan in sommige gevallen ook worden gebogen m.b.v. andere spieren (dit heet 'Steindler-effect'). Een andere 'truc' die sommige kinderen gebruiken om de elleboog te buigen is door de bovenarm naar voren te zwaaien als hij / zij op de rug ligt. Door zulke trucs kan de onderzoeker of de ouder ten onrechte denken dat de biceps goed herstelt, terwijl het eigenlijk een truc is. Bij uitblijven van herstel van de bicepsfunctie - of bij twijfel - is verwijzing bij de leeftijd van 1 maand naar het ZenuwCentrum zinvol. Op het ZenuwCentrum wordt bij de leeftijd van 1 maand een EMG van de biceps gemaakt als de biceps niet goed aanspant. De elektrische activiteit van de biceps kan redelijk goed de prognose van het plexusletsel voorspellen op deze jonge leeftijd.

Patiëntjes die pas na 1 jaar worden verwezen komen niet meer in aanmerking voor operatieve zenuwreconstructie. Andere vormen van chirurgie zoals (bijvoorbeeld) spier- of peesverplaatsingen kunnen dan worden overwogen. Dit wordt secundaire chirurgie genoemd en kan ook worden toegepast bij patiëntjes wanneer zenuwreconstructie tot onvoldoende resultaat heeft geleid.